別記様式第1号(第8条関係)

し尿等搬入許可申請書

年　　月　　日

渋川地区広域市町村圏振興整備組合
　管理者　　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
申請者　事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　　

　渋川地区広域市町村圏振興整備組合環境クリーンセンター条例施行規則第8条の規定に基づく制限数量等を超えて搬入したいので、同条の規定により次のとおり申請します。

超過搬入期間(日)	　	
	　	
超過搬入量	し尿	kl　	
	浄化槽汚泥	kl　	
収集場所	　	
超過搬入の理由