別記様式第2号(第8条関係)

し尿等搬入審査決定通知書

年　　月　　日
　　　　所在地
申請者　事業所名
　　　　代表者名　　　　　　　　　　様

渋川地区広域市町村圏振興整備組合　　　
管理者　　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあったし尿等の超過搬入について、次のとおり決定したので通知します。

決定事項	搬入　　可　・　否　・　条件付可	
超過搬入期間(日)	　　　　　年　　　月　　　日	
	　　　　　年　　　月　　　日	
超過搬入量	し尿	kl　	
	浄化槽汚泥	kl　	
搬入条件	　	
摘要